Wie gehe ich mit schweigenden Patient:innen um?

Wovon man nicht reden kann, darüber muss man schweigen.

Ludwig Wittgenstein

„In den Stunden entsteht immer wieder ein beklemmendes Schweigen. Was kann das heißen, und was kann ich tun?“

„Mein Patient schweigt oft die ganze Stunde über, und reagiert nicht auf meine Interventionen, oder immer nur so, dass ein kurzer Wortwechsel entsteht.“

Solche oder ähnliche Beschreibungen höre ich gelegentlich in meinen Supervisionen.

Die Frage einer Nutzerin des onlinesupervisors, wie sie mit einem schweigenden Patienten umgehen könnte, möchte ich jetzt zum Anlass nehmen, dazu einige Gedanken zu formulieren.

Schweigende Patienten in der Psychotherapie – von der Schwierigkeit, miteinander in Kontakt zu kommen und zu bleiben

Das häufigste Problem, was wir mir schweigenden Patient:innen haben, ist aus meiner Sicht das der Verunsicherung, die in uns entsteht, wenn die Patientin länger als gewöhnlich schweigt, oder der Patient im Laufe der Therapie zunehmend wortkarger wird, und dann ganz verstummt. Zum Teil erstreckt sich das Schweigen über lange Phasen einer Stunde, ganze Stunden oder sogar mehrere Stunden, Wochen bis hin zu Monaten.

Der Umstand, dass diese Patient:innen jedoch weiterhin zu den Sitzungen kommen, lässt erahnen, dass es sich dabei um ein wort- bzw. sprachloses kommunikatives Geschehen geht, das es zu entschlüsseln, zu verstehen gilt, damit wir einen konstruktiven Umgang damit finden.

Ich kann mir kaum vorstellen, dass es einen Weg gibt, um verstehend mit dem Schweigen des/der Patient:in umzugehen, als nun zunächst einmal für sich selbst ins Nachdenken zu kommen, um die Reflexion über das Geschehene und mögliche Bezüge zum Schweigen in Gang zu bringen. Das setzt die Introspektion des/der Therapeut*in und einen Prozess des Assoziierens in Gang, der so gut es geht immer wieder auch versucht, den Patienten oder die Patientin mit einzubeziehen, anzuregen, sich an der Erforschung des Schweigens zu beteiligen.

Doch das ist nicht ganz so leicht, denn die ganze Angelegenheit ist auch und nicht zuletzt ein affektives Geschehen, eine emotionale Belastungsprobe. Das gilt umso mehr, als wir mitunter nicht wissen, was sich in diesem Schweigen verbirgt, was es uns „sagen“ will. Es ist letztlich Teil der Kommunikation, auch wenn die Sprache erst einmal zu versagen scheint. Lassen Sie uns den verschiedenen Formen des Schweigens zuwenden, die uns darüber Aufschluss geben könnten, was darin an Botschaften enthalten ist.

Verschiedene Formen und Aspekte des Schweigens

Mit dem Schweigen beschäftigen sich die verschiedensten wissenschaftlichen Disziplinen. Es handelt sich offenbar um ein Phänomen, das aus unterschiedlichen Perspektiven betrachtet, mit vielfältigen Bedeutungen belegt und zum Anlass eingehender Untersuchungen genommen werden kann. Literatur, Religion, Psychologie, Mystik, Soziologie, Geschichtswissenschaft, Medizin… die Reihe der Disziplinen ließe sich noch verlängern.

Dabei sind sich die meisten einig, dass das Schweigen als ein kommunikatives Phänomen aufzufassen ist, und sehr unterschiedliche Botschaften beinhaltet, und Umstände signalisiert, in denen es auftritt. Als Ausnahmen gelten hier das Schweigen als Ausdruck physischer Krankheit bzw. Behinderung – Stummheit sowie (mit gewissen Einschränkungen) das Schweigen als Ausdruck psychischen und hirnorganischen Krankseins (Mutismus).

Ich habe einmal eine kleine, assoziative Sammlung unterschiedlicher Formen und Aspekte des Schweigens zusammengetragen, die mir aus meiner Arbeit mit schweigenden Patient:innen bisher begegnet sind.

• Schweigen als Mitteilung – Wortlose Kommunikation
• Schweigen als Widerstand
• Schweigen als Sprachlosigkeit, wenn es um Erfahrungen geht, die vor dem Spracherwerb liegen.
• Anlass für Missverständnisse
• Schweigen über etwas – geheim halten
• Verschweigen von etwas – Es aus der Welt schaffen
• Schweigen als Vermeidung von Konfrontation und Isolation
• Anschweigen – als Ausdruck einer passiv-aggressiven Auseinandersetzung
• Ausdruck von Ohnmacht – ohnmächtiges Schweigen
• Schweigen als Ausübung von Macht – manipulatives Schweigen, Strafen mit Schweigen
• peinliches Schweigen – die Gegenwart der Scham in der Beziehung
• nachdenkliches Schweigen – Unterbrechen des Redeflusses als nachdenkliche Pause
• Schweigen als Inszenierung eines Traumas – das Verstummen
• Schweigen als Manifestation bzw. Inszenierung des Erlittenen – Mundtot gemacht werden
• Schweigen und Vergessen – Reden und Erinnern

Die Frage, die sich uns jedoch stellt, ist ja, wie wir mit schweigenden Patienten umgehen können. Was die eingehenden Überlegungen dabei bereits nahe legen ist, dass es sich um ein Phänomen handelt, das nicht nach „Schema F“ behandelt werden kann. Es wäre auch viel zu schade, die Zusammenhänge, die Details des Schweigens in jedem einzelnen Fall unerforscht zu lassen.

Was uns als Psychotherapeut:innen sicherlich schwer daran fällt, ist der Umstand, dass es sich in fast jedem Fall um etwas zu Erforschendes handelt, bei dem wir unser Gegenüber, die oder den Schweigenden, zunächst nur sehr begrenzt aktiv in die Forschung einbeziehen können. Das gilt jedenfalls, wenn wir davon ausgehen, dass Verbalisierung der Ausdruck dieser Aktivität ist, die wir in der Gesprächspsychotherapie üblicherweise zum Mittelpunkt unseres therapeutischen Wirkens machen.

Körpertherapien, die nicht- oder vorsprachlichen Therapieformen, haben es da schon leichter. Sie sind nicht per se darauf angewiesen, dass die Patient:innen sprechen, sondern sie haben einen Zugang zum Menschen, der oft auch ohne Sprache funktioniert.

In meinem Beitrag „Szenisches Verstehen – wenn Worte nicht reichen, um zu erfahren, was vor sich geht“ beschreibe ich den theoretischen Hintergrund eines Phänomens, das auch auf schweigende Patient:innen zutrifft. Sie teilen uns etwas mit, das sich für sie (noch) nicht in Worte fassen lässt. Der Kontakt, der dadurch entsteht, ist nur ungleich schwieriger, als wenn wir uns dafür der Sprache bedienen könnten.

Biografische Hintergründe für den Umgang mit Schweigen

Ehe wir uns versehen, sind wir im Dschungel nicht-sprachlicher Kommunikation mit den Fallstricken dessen konfrontiert, was in uns selbst an Erfahrungen im Umgang mit Schweigen wohnt.

Wie oft habe ich schon von Patient:innen gehört: „Zur Strafe hat meine Mutter drei Wochen lang nicht mit mir geredet.“ oder „Wenn ich etwas falsch gemacht hatte, konfrontierten mich meine Eltern mit eisigem Schweigen.“ Genauso häufig kehrt das Schweigen als Element der elterlichen Beziehungsmuster wieder: „Meine Eltern haben nie richtig miteinander gesprochen.“

Warum sollte es uns anders gehen als unseren Patient:innen? Auch bei uns folgt die Häufigkeit von Neurosen der gleichen Verteilung wie in der Gesamtbevölkerung. Die Wahrscheinlichkeit ist also hoch, dass wir in uns selbst auf vertraute Muster stoßen, wenn wir uns mit unseren Patient:innen auseinandersetzen.

Wohl denjenigen, die sich damit bereits in einer fundierten und eingehenden Selbsterfahrung auseinandergesetzt haben.

Sind Sie in dieser glücklichen Lage? Dann wird es Ihnen leichter gelingen, diesen Teil Ihrer selbst mit dem Schweigen Ihrer Patient:in mitschwingen zu lassen. Diese psychische Korrespondenz, die zumeist emotional tief verankert ist, verhilft uns zu einem Zugang zu möglichen, seelischen Hintergründen der Patient:in, ohne dass wir diese nun unsererseits leugnen oder anderweitig abwehren müssen, oder „ins Agieren“ kommen, also beginnen, aus den Anstößen heraus, die das Schweigen des/der Patient*in in uns auslöst, zu handeln.

Dieser reflektierte Umgang mit dem, was wir Analytiker*innen Übertragung und Gegenübertragung nennen, erleichtert es uns, die schwierigen Teile der Kommunikation genauso zum Gegenstand unserer Aufmerksamkeit werden zu lassen, um das, was sich im Schweigen unserer Patient*innen mitteilt, entschlüsseln und gemeinsam mit ihnen in Worte fassen zu können.

Was meine ich damit? Es lässt sich vielleicht am besten anhand eines Fallbeispiels erläutern.

Fallvignette 1: Eine Mauer des Schweigens

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Eine respektvolle Haltung gegenüber Schweigenden einnehmen

Was mir in meiner Arbeit mit schweigenden Patient:innen über die Jahre immer besser gelingt – mit gelegentlichen Rückschlägen natürlich – ist, eine respektvolle Haltung einzunehmen.

Ich betrachte meine Patient:innen, die ja immerhin zu mir kommen, auch wenn sie dann die Stunde schweigend verbringen, als Menschen, mit denen ich gemeinsam innere Zustände erforsche, unter denen diese nicht nur während der wenigen Stunden leiden, die wir psychotherapeutisch miteinander arbeiten. Sie schenken mir so viel Vertrauen, dass sie mir sogar ihr Misstrauen, ihr Schweigen, ihre (oft verdeckten) aggressiven Gefühle zutrauen, in der Hoffnung, dass ich vielleicht etwas damit anfangen kann.

Diese Haltung erleichtert mir, mit den unangenehmen Auswirkungen des Schweigens umzugehen, und es als Ausdruck der dunklen, von oft bösen, argwöhnischen, neiderfüllten oder missgünstigen Objekten erfüllten Innenwelt meiner Patient*innen zu verstehen.

Mildere Formen des Schweigens

Bisher habe ich über Situationen gesprochen, die besonders häufig mit Patient*innen entstehen, die unter schweren Störungen ihrer Persönlichkeitsentwicklung leiden. Doch auch besser strukturierte Patient:innen können dazu neigen, in bestimmten Phasen der Behandlung zu schweigen.

In der Arbeit mit diesen Patient:innen ist es jedoch häufig leichter, die Ursache des Schweigens zu identifizieren.

Fallvignette 2: Bloß keinen Konflikt riskieren

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Wenn nichts hilft, und das Gespräch zum Erliegen gekommen ist

Zuletzt möchte ich noch den schwerwiegendsten Fall erwähnen, den ich in Zusammenhang mit schweigenden Patient*innen für möglich halte.

Wenn das Gespräch zum Erliegen gekommen ist, kann das zuletzt auch darauf hinweisen, dass der Patient bereits die „innere Kündigung“ abgegeben hat, und nicht nur das Gespräch, sondern auch die gemeinsame Arbeit zum Erliegen gekommen ist. Dann ist seine/ihre Anwesenheit womöglich lediglich noch als Ausdruck des stillen Protests zu werten.

Ich habe bisher erst ein einziges Mal erlebt, dass diese Situation entstand, ohne dass ich nicht bereits aus der vorherigen Entwicklung ahnte, dass es sich um den Endpunkt der gemeinsamen Bemühungen handelt, eine Psychotherapie zu machen.

Sollten Sie den Eindruck haben, dass auch das ein möglicher Grund für das Schweigen Ihres Patienten oder Ihrer Patientin sein könnte, dann ist es vermutlich das Beste, wenn Sie ihn oder sie direkt darauf ansprechen: „Könnte es sein, dass Ihr Schweigen zum Ausdruck bringt, dass Sie unserer Arbeit keine Hoffnung mehr schenken, und innerlich an einem Punkt angelangt ist, an dem es eher eine Frage der Zeit – oder des Muts – sein wird, sich das einzugestehen, und sich zu verabschieden?“

Mit einer solchen oder ähnlichen Formulierung könnten Sie Ihrem Patienten oder Ihrer Patientin erleichtern, das Unvermeidliche auszusprechen, oder auch nur signalisieren, dass Sie eine solche Entwicklung durchaus auch für möglich halten.

Schließlich kann als allerletzte Möglichkeit dann auch die Entscheidung in Frage kommen, Ihrerseits die Behandlung für gescheitert zu erklären. Dabei wäre es vielleicht hilfreich, darauf hinzuweisen, dass es Ihnen beiden nicht gelungen ist, wieder miteinander ins Gespräch zu kommen, dass Sie es jedoch durchaus für möglich halten, dass eine andere Konstellation mit einer anderen Therapeutin bzw. einem anderen Therapeuten noch einmal die Chance bieten könnte, eine Psychotherapie erfolgreich zu beenden.

Zusammenfassung

Wenn wir uns fragen, wie wir mit schweigenden Patient*innen umgehen können, dann zeigt sich bei näherem Hinsehen, dass wir es beim Phänomen des Schweigens mit einem schwierigen kommunikativen Geschehen zu tun haben, das es zu entschlüsseln gilt. Wenn uns dies gelingt, können wir jedoch mit unseren Patient*innen daraus den Gewinn ziehen, eine schwierige Phase in der Beziehung und in der Entwicklung der Behandlung gemeinsam bewältigt zu haben.

Mit meinen Gedanken dazu möchte ich Ihnen Mut machen, sich „der Sache anzunehmen“, und dabei zunächst eine eigene Haltung zu entwickeln, die es Ihnen ermöglicht, in einer solchen Situation Ihre Denk- und Fühlfähigkeit zu erhalten, oder wiederzuerlangen. Je nach Charakter des Schweigens wird Ihnen das wahrscheinlich leichter oder schwerer fallen.

Meines Erachtens hilft es dabei jedoch, per se davon auszugehen, dass Sie mit Ihrem Patienten besser verstehen werden, was sich in seinem Schweigen verbirgt, wenn es Ihnen gelingt, den Beziehungsaspekt zu erkennen, der dem Geschehen zugrunde liegt, und das Schweigen als das zu betrachten, was es ist: eine Form der Mitteilung, mit der Ihr*e Patient*in Sie auf etwas Wichtiges aufmerksam macht.