Die Behandlungsdokumentation in der Psychotherapie ist als sogenanntes nebenvertragliches Berufsrecht geregelt, und Teil des Behandlungsvertrags. Als solches werden Ihre Freiheiten zu Form und Inhalt der Dokumentation eingeschränkt, mit zum Teil erheblichen Folgen hinsichtlich Haftung, Beweislast und möglichen anderen Rechtsfolgen.
Die sogenannte Patientenakte ist rechtlich betrachtet ein Dokument. Änderungen an Eintragungen, die nicht als solche Korrekturen gekennzeichnet sind, können damit den Tatbestand der Urkundenfälschung erfüllen (s.u.).
Die Neufassung der Psychotherapie-Richtlinien, die zum 01.04.2017 in Kraft getreten ist, ergänzt die bisherigen Ausführungen des Patientenrechte-Gesetzes noch um einige wichtige Details. Zum Beispiel hinsichtlich der sogenannten „individuellen Patienteninformation“:
Nach §11 Absatz 14:
Die Patientin oder der Patient und, soweit erforderlich, die Sorgeberechtigten erhalten ein allgemeines Informationsblatt zur Richtlinientherapie („Ambulante Psychotherapie für gesetzlich Krankenversicherte“) sowie eine schriftliche Rückmeldung in Form eines patientengerechten Befundberichts zum Ergebnis der Sprechstunde mit Empfehlungen zum weiteren Vorgehen („Individuelle Patienteninformation“). Das Nähere hierzu regelt die Psychotherapie-Vereinbarung.
Und das sagt der neue § 37 zur schriftlichen Dokumentation:
Schriftliche Dokumentation (alt § 12) Leistungen nach dieser Richtlinie erfordern für jeden Patienten und jede Patientin eine schriftliche Dokumentation des Datums der Leistungserbringung, der diagnostischen Erhebungen, der wesentlichen Inhalte der psychotherapeutischen Interventionen sowie der Ergebnisse in der Patientenakte. Die „Individuelle Patienteninformation“ gemäß § 11 Absatz 15 [14 Anm. d. Verf.] ist ebenfalls Bestandteil der Patientenakte.
Da das Feld der Dokumentations- und Informationspflicht so weit gefasst ist, dass es kaum in einem angemessenen Umfang hier Platz finden kann, stelle ich Ihnen am Ende dieser Seite Links zu weiterführender Literatur zur Verfügung, und beantworte stattdessen konkrete Fragen ebenso konkret.
Häufig gestellte Fragen zur Pflicht zur Behandlungsdokumentation
1. Es reicht nicht, eine persönliche Kladde oder Lose-Blätter-Sammlung zu führen, in der Sie ohne einen Zusammenhang zu einer „Akte“ (auch in elektronischer Form“) lediglich Ihre Gedanken festhalten. Als Akte gilt die der Form nach einem bestimmten Patienten zuzuordnende Sammlung aller patienten- und behandlungsbezogener Informationen und Dokumente.
2. Die Sitzungen müssen einzeln mit Datum dokumentiert werden. Nachträgliche Änderungen sind nur dann statthaft, wenn sie als solche erkennbar sind. Zertifizierte Software verfügt über digitale Zeitstempel, die Ihre Einträge unsichtbar bestimmten Daten zuordnen lassen.
3. Aktualisierung vom 20.02.2020: Eine hilfreiche Information zum Aufbau der Verlaufsdokumentation bietet das Faltblatt der Psychotherapeutenkammer NRW. Sie gelangen mit dem Link auf die entsprechende Seite.
Weitere Antworten folgen nach Bedarf.
Weiterführende Literatur
„Das Spannungsverhältnis zwischen Dokumentationspflicht des Psychotherapeuten und Akteneinsichtsrecht des Patienten“ von Bernd Rasehorn, Rechtsanwalt und Justiziar der Psychotherapeutenkammer Bremen
Die Psychotherapie-Richtlinie in der Version des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 21.12.2018